ДДЗП

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (ДДЗП) являются
важнейшей медико-социальной проблемой, так как поражают наиболее трудоспособную
часть населения. Исследования показывают, что в боль в спине испытывают более 50%
взрослого населения в течении года, а свыше 90% людей на протяжении жизни. По
данным V.M. Ravindra et.al (2018), в год заболевают 266 миллионов человек.
Вариабельность клинической симптоматики при остеохондрозе позвоночника, а также
широкие возрастные границы этой патологии определяют то, что она выходит за рамки
какой-то одной узкой медицинской специальности. Диагностика и лечение клинических
проявлений ДДЗП являются важной̆ задачей̆ не только невропатологов, ортопедов,
нейрохирургов, остеопатов и физиотерапевтов, но и терапевтов, педиатров, хирургов,
профпатологов и т.д.

Консервативная терапия остается основным методом лечения данной патологии.
Но она за последние десятилетия принципиально не изменилась, представляет из себя
длительный (в том числе и относительно дней нетрудоспособности) многоэтапный
процесс, направленный на купирование симптомов заболевания, и часто не приводит к его
стойким ремиссиям.
Напротив, бурное развитие хирургических технологий привело к тому, что в
последние годы наблюдается устойчивый рост хирургической активности в лечении
пациентов с ДДЗП. Число оперативных вмешательств за последние 15 лет выросло на
60%. По данным В.В. Крылова с соавторами, в Российской Федерации выполняется более
50 тыс. оперативных вмешательств в год по поводу дегенеративно-дистрофических
заболеваний позвоночника (ДДЗП), с теоретической потребностью в 75 тыс. операций в
год или 50 на 100 тыс., населения.
Но, несмотря на очевидные успехи, и здесь не все так гладко. Клинически
значимыми проблемами является неудовлетворенность пациентов результатом
хирургического лечения, повторные операции из-за послеоперационных осложнений или
технических ошибок, прогрессирующие дегенеративные изменения, такие как
рецидивирующий стеноз, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, синдром
смежного сегмента или сочетание всех факторов. Неудовлетворительные результаты
оперативных вмешательств составляют 10–46 %. Причем более 87% повторных операций
выполняются в течение первых 3 лет с момента первичной.
На этом фоне повышается значимость этапа диагностики заболевания, выбор
стратегии лечения пациента и его преемственность.
И здесь важная роль на современном этапе отводится современным методам
диагностики с хорошей визуализацией (КТ, МРТ, УЗИ…), нейрофизиологическому
обследованию (ЭНМГ), интервенционным методикам, позволяющим выявить субстрат
боли, объективизировать и дифференцировать болевой синдром, а также эффективно
бороться с ним, оказывая таргетное воздействие.
Актуальные вопросы этиопатогенеза ДДЗП. Дегенеративно-дистрофические
заболевания позвоночника – это ряд патологических состояний, развивающихся из-за
дегенеративных (от лат. degeneratio – портиться, вырождаться) и дистрофических (от греч.
dys – нарушение и trophe – питание) изменений, происходящих в позвоночнике. Обычно
они обусловлены старением, однако также могут быть результатом чрезмерных нагрузок,
травм, воспалительных заболеваний (артрита) и др. Генетическая предрасположенность
несомненно играет свою роль, чаще всего влияя на состояние (анатомические
особенности) костно-связочного аппарата позвоночно-двигательного сегмента (ПДС),

например толщина и ширина задней продольной связки, эластичность связочного
аппарата в целом, диаметр позвоночного канала и фораминальных отверстий и др.
В основе ДДЗП ведущая роль общепризнано принадлежит межпозвонковым дискам (МД).
МД взрослого здорового человека не имеют сосудов (они заканчиваются на границе
замыкательной пластины и фиброзного кольца), содержат около 80% воды, которая
поступает диффузно через замыкательные пластины (рис.1).

Благодаря этому «насосу» обеспечивается амортизация и гибкость позвоночника,
диски принимают на себя большую часть механического напряжения повседневных
движений, эффективно сглаживают толчки и т.п. Из-за естественных возрастных
изменений диски постепенно утрачивают свои основные компоненты, в частности
некоторые протеогликаны, что приводит к падению осмотического давления и потере
жидкости. Обезвоженные диски уже не могут хорошо амортизировать нагрузки, их
принимают на себя связки ПДС, замыкательные пластинки позвонков, межпозвонковые
суставы. В то же время из-за нагрузок и стрессов жесткая оболочка дисков, которую
называют фиброзным кольцом, ослабевает, теряет коллаген. На ней возникают маленькие
трещинки или разрывы, сквозь которые под действием сильного давления может
выдавиться наружу внутреннее содержимое (пульпозное ядро) диска, то есть возникает
сначала эластическая (обратимая) и пластическая (не обратимая) протрузия диска или
межпозвонковая грыжа. В конце концов под действием силы тяжести без достаточного
количества жидкости и жесткой оболочки межпозвонковые диски теряют высоту.
Расстояние между позвонками сокращается, и они начинают разрушаться
(деформироваться), увеличивая нагрузку на межпозвонковы суставы. Компенсация потери
прочности и эластичности ПДС происходит за счет увеличения поверхности
замыкательных пластин и межпозвонковых суставов, приводя к формированию
остеофитов (костных шпор), так называемые процессы спондилеза и спондилоартроза.
Другим звеном патогенеза клинических проявлений является развитие
нестабильности ПДС, это компенсаторная реакция на потерю эластичности связочного
аппарата и диска, снижения его высоты, приводящим к уменьшению объема движения.
Борьба с нестабильностью ведется как путем спондилеза и спондилоартроза, так и
гипертрофии связочного аппарата. Обратной стороной медали является формирование
стенозов (сужения) как позвоночного, так и фораминальных каналов. В 1978 г. Kirkaldy-
Willis предложил рассматривать ДДЗП в виде каскада патолого-анатомических и
функциональных изменений в ПДС, проходящего стадии дисфункции, образование грыжи
диска, нестабильности, латеральной компрессии корешка, одноуровневого центрального

стеноза и многоуровневого стеноза, причем отмечал, что патологические изменения в
межпозвонковом диске и заднем опорном комплексе происходят параллельно (рис.2).

Еще одним важным звеном патогенеза ДДЗП является механизм формирования болевого синдрома. Кроме непосредственной ирритации или компрессии корешков спинномозговых нервов при стенозах большая роль отводится иннервации надкостницы позвоночного канала, капсульно-связочного аппарата, твердой мозговой оболочки и периферической части дисков осуществляемой менингеальными ветвями спинномозговых нервов, так называемым возвратным или синувертебральным нервом Люшка. Поэтому патологические изменения в этих зонах (деформации, разрывы фиброзного кольца и т.п.) сопровождаются болевыми синдромами.

Кроме того, важную роль в формировании болевого синдрома, особенно его хронического течения, играют процессы патологического ангио- и нейрогенеза патологически измененного диска, когда на фоне его разрушения, потери антиангиогенных и антинейрогенных факторов развивается местный репаративный процесс, продуцирование ангиогенных и нейротрофических факторов. В процессе неоангиогенеза эндотелиальные клетки растущих сосудов синтезируют стимулятор нейрогенеза — фактор роста нервов (GNF). Изначально появляются вазорегуляторные нервные волокна, но затем они трансформируются в ноцицептивные и, кроме того, экспрессируют GAP3 (маркер роста нервов) и субстанцию Р, обеспечивающую передачу болевых импульсов, а разрушение хондроитина усиливает патологический нейрогенез.

Таким образом, исходя из патогенеза видно, что мы не можем эффективно медикаментозно влиять на естественно текущий дистрофический процесс «омолаживая организм», но можем его замедлить, повлиять на стабильность ПДС путем ЛФК, мануального воздействия (остеопатии, массажа), ношением ортезов, или, в конце концов, путем стабилизирующей операции. Можем снимать компрессию спинного мозга и его корешков медикаментозно, путем блокад, эпидуральных инъекций или декомпрессивной операции. Можем влиять на интенсивность болевого синдрома медикаментозно или таргетно, хирургически воздействуя на зоны иннервации в пораженном ПДС.

Интервенционные методики в диагностике и лечении болевых синдромов при ДДЗП.

Наиболее простой, но достаточно эффективной, особенно для дифференциальной диагностики и лечения радикулярного болевого синдрома являются медикаментозные блокады. В этой публикации мы не будем рассматривать широко распространенные внутримышечные инъекции, так называемые паравертебральные блокады. Их эффективность не доказана, не зависит от уровня введения препарата, и сродни банальным внутримышечным инъекциям, например ягодичной области. В свою очередь эффективность таргетного введения препаратов под УЗИ или рентгенологической навигацией, как в область корешков спинномозговых нервов, так и эпидурально (так называемые корешковые и эпидуральные блокады) доказана нашими исследованиями и работами наших коллег [9]. Корешковые блокады могут эффективно использоваться как для лечения, так и диагностики в виде тестовых блокад. Они позволяют различить радикулярную боль от псевдорадикулярной на фоне патологии межпозвонковых суставов, крестцово-подвздошных сочленений и других генераторов псевдорадикулярной боли.

Кроме того, наши работы и V.Wilde с соавт., показывают, что эпидуральные блокады оказываются весьма эффективными в лечении послеоперационных болевых синдромов у 55,88 % пациентов при однократной инъекции с продолжительностью эффекта не менее 6 месяцев. При этом трансфораминальный путь, т.е. гораздо ближе к зоне предполагаемого воспаления, введения стероидов показывает большую эффективность –по сравнению с каудальным путем с достижением более высокой концентрации препарата. Значение селективности введения КГС косвенно подтверждает и анализ результатов применения чрезкожного адгезиолиза – вмешательства с селективной катетеризацией эпидурального пространства гибким рентгенпозитивным катетером и введением через него стероида в комбинации с гиалуронидазой и гипертоническим растворам хлорида натрия. Процедура демонстрировала большую эффективность по сравнению с каудальной блокадой, однако на результат в большей степени влияло именно позиционирование катетера в вентральном эпидуральном пространстве, а не использование ферментов и агрессивных растворов.

История внутридисковых пункционных вмешательств началась еще в 1948 г. с появлением диагностической дискографии, в 1956 г. опубликованы результаты введения гидрокортизона в диск, в 1964 – результаты использования хемопапаина. В настоящее время существует большое количество интервенций на МПД, принципиально различающихся в зависимости от основной мишени вмешательства (пульпозное ядро или фиброзное кольцо) и патологического процесса на который они нацелены. Чрезкожная нуклеотомия приводит к уменьшению внутридискового давления и ускорению процессов фиброзирования вследствие удаления части ядра за счет химического (хемопапаин, спирт, метиленовый синий, озон), физического (лазер, холодная плазма, высокая температура) или механического воздействия; методы широко распространены и описаны, в том числе, и в отечественных источниках. Как было отмечено выше, микроразрывы фиброзного кольца и прорастание рецепторов через его задние отделы также считаются одним из значимых факторов патогенеза дискогенной боли; методы радиочастотной аннулопластики направлены на коагуляцию коллагена и стабилизацию стенки диска, термоабляцию нервных окончаний с денервацией диска.

Эффективность внутридисковых методик подтверждена работами II-III класса доказательности с уровнем рекомендации В-С. Основным показанием к выполнению вмешательств является дискогенный болевой синдром, обусловленный протрузией диска и/или подтвержденный при провокационной дискографии. На рисунках 3 и 4 представлены клинические примеры методики с разным позиционированием электродов.

Внутри дисковые механические устройства даже позволяют не просто вызывать рубцовый процесс в диске, а и удалять пульпозное ядро (Рис.5).

Как уже было сказано, поражение межпозвонковых суставов (МПС) при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника (ДДЗП) является одной из основных причин хронического болевого синдрома в позвоночнике. Интервенционные методы лечения боли демонстрируют лучшие результаты в отношении фасеточного болевого синдрома по сравнению с консервативным лечением. Основными интервенциями на МПС являются интраартикулярные блокады, блокады медиальных ветвей (МВ) первичной задней ветви спинальных нервов, различные виды нейротомий МВ. Радиочастотная денервация (РЧД) МПС с уровнем доказательности А-B и рекомендациями I-II класса является наиболее эффективным вмешательством. Использование навигации при выполнении противоболевых интервенций является обязательным условием, наиболее часто используется флюороскопия (ФС). Ультразвуковая (УЗ) навигация является безопасной и дешевой альтернативой флюороскопии, является основным методом при вмешательствах на сосудах, мышцах, периферической нервной системе, показаны возможности использования УЗ при выполнении спинальных интервенций. Для диагностики и лечения фасеточного болевого синдрома УЗ навигация по данным литературы применяется исключительно для выполнения блокад МВ, точность позиционирования инъекционных игл и эффективность сравнима с блокадами под контролем рентгена (рис.6-7).

Дополнительная точность локализации электродов достигается во время тестовой электростимуляции нерва перед началом процедуры. Сама процедура является абсолютно безопасной и не продолжительной, непосредственное время воздействия тока на корешок в среднем составляет 1,5 минуты (Рис.8).

Анатомические особенности или выраженные дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых суставов могут усложнять адаптацию электродов, «скрывать» их, потому тщательный анализ КТ и МРТ сегментов позвоночника чрезвычайно важны в предоперационном планировании для выбора оптимальной методики (рис.9).

Так, иногда нам приходится прибегать к эндоскопической установке электрода, когда можно визуализировать место локализации невральных структур.

В структуре хронических болевых синдромов в пояснично-крестцовом отделе позвоночника особое место выделяют дисфункции крестцово-подвздошного сочленения (КПС), которая является этиологической причиной боли у 15-30 % пациентов. В качестве основных причин развития дисфункции рассматривается хроническая травма на фоне неадекватной или неравномерной нагрузки вследствие разновеликости конечностей, аномалий развития таза, деформации позвоночника, беременности, после выполнения фиксирующих вмешательств. Клиническая картина патологии КПС достаточно специфична при ограниченной информативности лучевых методов исследования. На этом фоне роль интервенционных методов диагностики и лечения существенно возрастает. Тестовая блокада уже сейчас является диагностическим стандартом. Интра- и параартикулярное введение глюкокортикостероидов (ГКС) и радиочастотная денервация (РЧД), демонстрируют эффективность для лечения болевого синдрома по сравнению с консервативными методами (Рис.10).

Стоит отметить, что изменение параметров тока позволяют достаточно успешно воздействовать на нейропатическую боль. Так, импульсная радиочастотная абляция (ИРЧА) является методом лечения боли, в основе которого лежит ультраструктурное воздействие тока высокой частоты на безмиелиновые нервные волокна с моделированием прохождения болевого импульса. Исследования различного уровня демонстрирую эффективность метода для лечения болевого синдрома различной этиологии, в том числе и радикулопатии, при этом появляются исследования, демонстрирующие ее эффективность в лечении корешковой боли даже после оперативного лечения. Наши собственные исследования достоверно показали эффективность данной методики у пациентов с послеоперационной радикулопатией по сравнению с эпидуральными блокадами в соотношении 81,82 % к 55,88 % положительных исходов соответственно. Причем спустя год после вмешательства положительный эффект сохранялся у 72,73 % которым выполнялась ИРЧА и только у 44,12 % пациентов после эпидуральной блокады.

Декомпрессивные и стабилизирующие вмешательства

К сожалению, интервенционные методы лечения имеют свои ограничения эффективности, и на стадии нестабильности или стеноза (рестабилизации) по Kirkaldy-Willis W.H., 1982) с развитием компрессионных синдромов приходится проводить более агрессивное воздействие.

Эволюция оперативных вмешательств у данной категории больных за последние 20 лет претерпели существенные изменения, они стали менее травматичными. Сегодня эндоскопические и перкутанные технологии позволяют добиться эффективных результатов лечения при минимальном реабилитационном периоде.

Арсенал этих операций огромен, и каждая из них подбирается исходя из клинико-рентгенологических нарушений индивидуально для пациента. Ведь у одних пациентов достаточно удалить грыжу или расширить межпозвонковое отверстие, освободив корешок, а у других, с выраженной нестабильностью или дегенеративными деформациями позвоночника (дегенеративные сколиозы) необходимо выполнить сложнейшую реконструктивную операцию. Их можно посмотреть на сайте в разделе «ГАЛЕРЕЯ».