Остеопороз – заболевание, характеризующееся потерей косной массы и плотности костной ткани, что приводит к ослаблению, хрупкости костей, и повышению рисков возникновения патологических (низкоэнергетических) переломов, чаще всего позвонков, проксимальных отделов бедренной костей и костей запястья.
Остеопороз считается заболеванием пожилых женщин. По данным ВОЗ, распространенность остеопороза среди женщин в менопаузе составляет 14% в возрасте 50-59 лет, 22% - 60-69 лет, 39% - 70-79 лет, и 70% у пациенток старше 80 лет. Частота остеопороза не сильно зависит от этнического фактора, но все же чаще им страдают пациенты белой и азиатской расы.
Тем не менее, остеопороз может начинаться гораздо раньше. Поскольку максимальная плотность костной ткани достигается к 25 летнему возрасту.
Остеопороз возникает, когда появляется дисбаланс между формированием новой и резорбцией старой костной ткани. Организм не в состоянии или в достаточном количестве создавать новую костную ткань или же больше необходимого разрушает старую (могут иметь место оба процесса). Двумя важнейшими минералами, необходимыми для нормального формирования костной ткани, являются кальций и фосфор. В молодом организме эти минералы используются для построения костей. Но кальций также необходим для нормального функционирования сердца, мозга и других
органов. Для того чтобы поддерживать функции важнейших органов и обеспечить необходимый уровень кальция в крови, организм поглощает необходимый кальций из костной ткани, являющийся хранилищем кальция. Когда возникает снижение количества кальция в крови или недостаточное поступление его с пищей, то возникают условия для нарушения регенерации костной ткани.
Как правило, потеря кости происходит в течение достаточно длительного периода времени. Довольно часто остеопороз обнаруживается только после появления перелома. Как правило, при такой поздней диагностике заболевание уже запущенное и ущерб здоровью может быть серьезным.
Основной причиной остеопороза, как правило, является отсутствие достаточно количества, в частности, эстрогенов у женщин в период менопаузы и андрогенов у мужчин. Другими факторами, которые могут привести к потере костной массы в этой возрастной группе, являются недостаточное потребление кальция и витамина D, недостаток физических нагрузок и другие возрастные изменения в эндокринной системе, длительное применение кортикостероидов (синдром Иценко-Кушинга), заболевания щитовидной железы, слабое развитие мышц и малоподвижный образ жизни, костные опухоли, некоторые генетические нарушения и курение.
Диагностика основана на изучении минеральной плотности кости при помощи денситометрии SXA (одна-энергетическая рентгеновская абсорбциометрия) или более предпочтительной DXA (двойная энергетическая рентгенологическая абсорбциометрия). Для выбора правильного алгоритма лечения остеопороза, исследования минеральной плотности кости должны дополняться изучением содержания кальция и витамина Д3 в крови. При подозрении на эндокринный фактор формирования остеопороза необходимы исследования на гормоны щитовидной или паращитовидной желез.
В настоящее время лечением остеопороза занимаются врачи эндокринологи и ревматологи. Хирургическая составляющая возникает только при возникновении низкоэнергетического перелома или его профилактике.
В первую очередь это диета (полноценное питание с получением достаточного количества кальция и витамина Д. (молочные продукты рыба и т.д.), достаточные физические нагрузки для хорошего роста как мышечной, так и костной ткани.
Медикаментозное лечение разнообразно и зависит от причины развития
остеопороза. Так, для женщин сразу после менопаузы применение эстрогенов является
одним из способов предотвратить потерю костной массы. И если лечение эстрогенами
начинается в период менопаузы, оно может снизить риск перелома шейки бедра до 50%.
Это может быть прием, как в таблетках, так и виде пластыря (например, Vivelle, Climara,
Estraderm, Esclim, Alora). Недавние исследования ставят под сомнение безопасность
длительного применения эстрогена. У женщин, которые принимают эстроген, повышен
риск развития некоторых видов рака. Хотя в одно время считалось что эстрогены
оказывают защитный эффект на сердце и кровеносные сосуды, недавние исследования
показали, что эстрогены наоборот вызывают увеличение заболеваемости ишемической
болезнью сердца, инсультом и венозной тромбоэмболией. Многие женщины, которые
принимают эстрогены отмечают такие побочные эффекты, как болезненность молочных
желез, увеличение массы тела, и вагинальные кровотечения. Побочные эффекты
эстрогенов можно снизить за счет правильной дозировки и комбинации с другими
препаратами. Но если проведена операция гистерэктомия, то эстрогены прямо показаны.
Женщинам, которые не могут или не хотят принимать эстрогены, возможно назначение
селективных модуляторов рецепторов эстрогена (СМРЭ), например ралоксифен (Эвиста).
Особенно показаны эти препараты при наличии родственников с наличием рака молочной
железы, и эстрогены в таком случае противопоказаны. Влияние ралоксифена на костную
ткань и уровень холестерина, сопоставимо с эстрогенами. Кроме того, ралоксифен не
стимулирует матку или молочные железы, что снижает риск профиля гормональной
терапии. Ралоксифен может вызвать приливы. Риски образования тромбов сопоставимы с
рисками при приеме эстрогенов. Тамоксифен (Nolvadex), который обычно используется
для лечения некоторых видов рака молочной железы, также ингибирует распад костей и
сохраняет костную массу.
Другими гормональными препаратами являются вещества, непосредственно участвующие в регуляции обмена кальция и / или фосфатов в организме и, таким образом,
предотвращающие потерю костной массы. Кальцитонин (Миакальцин): является гормоном (получаемым из лосося), замедляющим потерю костной массы и его применение может увеличить плотность костной ткани. Препарат может назначаться инъекционно (два – три раза в неделю) или в виде назального спирея. Терипаратид (Фортео): содержит часть человеческого гормона паращитовидных желез. В первую очередь, он регулирует метаболизм кальция и фосфата в костях, что способствует формирование новой костной ткани и приводит к повышению плотности костной ткани. Этот препарат назначается в виде ежедневных инъекций. При приеме препаратов для
лечения остеопороза необходимо динамическое наблюдение (маммография и УЗИ органов малого таза при приеме эстрогенов и анализы крови, мочи при приеме других препаратов). Кальций и витамин D необходимы для увеличения костной массы, как дополнение к заместительной терапии эстрогенами. Рекомендуется ежедневный прием 1200-1500 мг (с продуктами питания и препаратами кальция). Однократно можно приминать не более 600 мг, так как большое количество кальция сразу не усвоится. Лучше разделить прием кальция на два приме (на завтрак и ужин). Рекомендуется также ежедневный прием витамина. Д 800-100 МЕ, который необходим также для усвоения кальция и увеличивает таким образом, костную массу.
Перспективным можно считать прием бисфосфанатов (алендронат, ризедронат, этидронат, золедронат - Рекласт, Акласта и т.д.), эти противорезорбтивные препараты замедляют потерю костной массы, а в некоторых случаях, повышают минеральную плотность кости. С учетом возможных побочных действий, их назначение и применение должно проводиться под строгим врачебным контролем.
Хирургическое лечение при остеопорозе может быть показано только при возникновении перелома. К счастью, большинство переломов позвоночника на фоне остеопороза являются стабильными, не сопровождаются выраженной деформацией, срастаются самостоятельно и болевой синдром купируется в течении месяца.
Проблемы возникают при сохранении болевого синдрома и нарастании деформации позвоночника. К основным методам хирургического лечения относятся вертебропластика и фиксация.
Вертебропластика (пункционное введение костного цемента) является эффективной для лечения болевого синдрома в течении первых нескольких суток. Затем ее эффективность снижается и статистически результаты лечения через 3 месяца не отличаются от группы пациентов с консервативным лечением.
Фиксация позвоночника при остеопорозе должна выполняться по строгим показаниям, т.к. риск нестабильности металлоимплантов и необходимости повторной операции очень велик. Чаще для стабильности фиксации металлоимпланты устанавливаются на костный цемент.
Клинические примеры смотри в разделе «Галерея» данного сайта.